Prise en charge en urgence des syndromes coronariens aigus non-ST+ en 2015

Management of Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome in the Emergency Setting: Update 2015

¹ Service d’accueil des urgences adultes, hôpital Charles Nicolle, pavillon Dévé 2, CHU-hôpitaux de Rouen, 1 rue de Germont, F-76031 Rouen cedex
² Service des urgences adultes, hôpital Tenon, groupe hospitalo-universitaire de l’est parisien, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 4 rue de Chine, F-75020 Paris
³ Unité mixte de recherche Inserm U1096, Faculté de médecine et de pharmacie, université de Rouen, 22 boulevard Gambetta, F-76183 Rouen cedex
⁴ Service de cardiologie, CHU Côte de Nacre, F-14033 Caen cedex
⁵ Université de Caen, UFR de médecine, pôle des formations et de recherche en santé, 2, rue des Rochambelles, F-14032 Caen cedex
⁶ Pôle urgences - SAMU/SMUR, hôpital central, centre hospitalier universitaire de Nancy, 29 avenue du Maréchal de Tassigny, F-54035 Nancy cedex
⁷ Université Pierre et Marie Curie, DHU FAST, 4 place Jussieu, F-75252 Paris cedex 05

^* e-mail : nicolas.peschanski@chu-rouen.fr

Reçu : 10 Avril 2015
Accepté : 30 Septembre 2015

Résumé

La thérapeutique des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST (SCA non-ST+) a profondément évolué au cours des dix dernières années. Les sociétés savantes de cardiologie américaines et européennes ont renouvelé récemment leurs recommandations. Or, celles-ci peuvent apparaître peu adaptées au système préhospitalier médicalisé français. En effet, la prise en charge thérapeutique repose avant tout sur l’évaluation diagnostique du médecin urgentiste qui dispose d’examens complémentaires limités en extrahospitalier. L’électrocardiogramme (ECG) est parfois peu contributif et le dosage de la troponine, quand il est disponible, ne possède pas une sensibilité de détection suffisante en extrahospitalier. Le choix de la filière de soins correspond alors à la première démarche thérapeutique. Ainsi, s’il semble licite de débuter le traitement dès la phase extrahospitalière et d’orienter directement en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) les patients présentant une forte probabilité de SCA sans passer par les urgences hospitalières, le choix des thérapeutiques peut être déterminant. En effet, le traitement par aspirine et anticoagulant peut souvent être débuté initialement en cas de quasi-certitude diagnostique. Or, l’arrivée de nouvelles molécules antagonistes des récepteurs P2Y12 à l’adénosine (prasugrel, ticagrelor, cangrelor) qui permettent d’augmenter l’efficacité pharmacologique antithrombotique des antiagrégants, pose la problématique de leur administration à la phase pré-angioplastie. Lorsque l’exploration invasive par coronarographie pour revascularisation doit être envisagée, il reste à l’urgentiste à définir le meilleur choix thérapeutique en fonction de la stratification du risque ischémique et du risque hémorragique qu’il convient d’évaluer.

Abstract

The treatment of non ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTEACS) has changed dramatically over the past decade. Both the American Heart Association and the and the European Society of Cardiology recently renewed their recommendations. Though, they do not appear suited to the pre-hospital physician-staffed emergency care used in France. Indeed, emergency care is primarily based on the emergency physician’s diagnostic evaluation that has limited additional tests available in the pre-hospital setting. The electrocardiogram (ECG) is sometimes of little contribution, and troponin assay, when it is provided, does not have sufficient detection sensitivity in the pre-hospital setting. The choice of the care pathway corresponds to the first therapeutic approach. Thus, it seems legitimate to hospitalize directly in the Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) patients with a high probability of ACS by-passing the emergency department. Initiation of a pre-hospital treatment should be considered only in case of a high probability of NSTEACS. As the aspirin and anticoagulant therapy can be started as soon as possible, the arrival of new antagonists of the P2Y12 adenosine receptors (prasugrel, ticagrelor, cangrelor) increases the antithrombotic pharmacological efficacy of antiplatelet agents. However, their pre-angioplasty administration remains to be defined depending of both the ischemic, and the hemorragic risk stratification. Finally, revascularization should be considered as the aim of the modern care of NSTEACS.