Prise en charge de la dyspnée aiguë suspecte d'insuffisance cardiaque en urgence : un challenge diagnostique et thérapeutique

Emergency Management of Acute Dyspnea Suspected of Heart Failure: a Diagnosis and Therapeutic Challenge

¹ Service d'accueil des urgences, Samu, Smur, CHRU de Nancy, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, F-54000 Nancy, France
² Inserm U1116, faculté de médecine, université de Lorraine, F-54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France
³ Centre d'investigation clinique plurithématique 1433, Institut lorrain du cœur et des vaisseaux, F-54500 Vandœuvre-lès-Nancy France
⁴ Service des urgences adultes, pôle médecine, CHU–hôpitaux de Rouen, F-76000 Rouen, France
⁵ Normandie Université, UNIROUEN, Inserm U1096, F-76000 Rouen, France
⁶ Centre régional universitaire des urgences, CHU de Dijon, boulevard Lattre-de-Tassigny, F-21079 Dijon, France
⁷ Plateau urgences et soins intensifs de cardiologie, hôpital cardiovasculaire Louis-Pradel, hospices civils de Lyon, 59, boulevard Pinel, F-69500 Bron, France
⁸ UMR CNRS 5558, F-69622 Villeurbanne, France
⁹ Université Claude-Bernard, F-69003 Lyon-I, France
¹⁰ Service des urgences, centre hospitalier Louis-Pasteur, avenue Léon-Jouhaux, F-39108 Dole, France
¹¹ CHRU de Nancy, pôle de cardiologie, Institut lorrain du cœur et des vaisseaux, F-54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France
¹² F-CRIN INI–CRCT (Cardiovascular and Renal Clinical Trialists), F-54000 Nancy, France
¹³ Service d'accueil des urgences, hôpital Tenon, AP–HP, 4, rue de la Chine, F-75020 Paris, France
¹⁴ Sorbonne Universités, UPMC Univ-Paris 06, Paris, DHU FAST (Fight Ageing and Stress), F-75013 Paris, France

^* e-mail : t.chouihed@gmail.com

Reçu : 20 Mars 2017
Accepté : 9 Juin 2017

Résumé

Introduction : La dyspnée aiguë est un symptôme fréquent incluant l'insuffisance cardiaque aiguë (ICA). La prise en charge précoce des syndromes coronariens aigus a permis d'en améliorer le pronostic. La dyspnée est devenue un nouveau challenge diagnostique et thérapeutique. Cette mise au point présente la prise en charge de la dyspnée aiguë suspecte d'ICA.

En préhospitalier : Un traitement inapproprié ou un mauvais diagnostic sont responsables d'une surmortalité. Les recommandations insistent sur la relation entre un diagnostic précoce, un traitement approprié et le pronostic, avec le concept récent de time-to-therapy. Différents outils sont disponibles dont l'échographie clinique, composée d'une échographie pulmonaire, d'une coupe 4 cavités, et d'une échographie vasculaire.

Dans le service d'accueil des urgences : La radiographie pulmonaire et les dosages biologiques sont recommandés. Le peptide natriurétique de type B (brain natriuretic peptide [BNP]) permet d'améliorer la performance diagnostique, mais sa valeur varie avec de nombreux facteurs. Il peut être normal en cas d'œdème aigu du poumon flash.

Traitement et orientation : Le concept de time-to-therapy a un rôle important dans la prise en charge de l'ICA. L'oxygène, la ventilation non invasive, les vasodilatateurs et les diurétiques sont recommandés le plus tôt possible. Toute première poussée d'ICA doit être hospitalisée, et tout patient présentant une défaillance organique doit être admis en réanimation.

Conclusion : L'échographie pulmonaire associée au BNP sont des outils efficaces face à un patient dyspnéique. La thérapeutique doit être initiée le plus rapidement possible. L'amélioration du pronostic des patients insuffisants cardiaques repose sur une filière de prise en charge dès le préhospitalier.

Abstract

Introduction : Acute dyspnea is caused by several etiologies that include acute heart failure (AHF). Early management of acute coronary syndrome is one of the cornerstones to improve prognosis. Dsypnea has become a new diagnostic and therapeutic challenge. This review presents the management of acute dyspnea with suspected AHF.

Prehospital management : The mortality is twice the rate in dyspneic patients for whom an adverse diagnosis or treatment is delivered in prehospital setting. Guidelines suggest a relationship between early diagnosis, appropriate treatment and prognosis, introducing the concept of “time-to-therapy”.

Emergency department management : Chest X-ray and biological testing are available in the emergency department. The B-type natriuretic peptide (BNP) allows a better diagnosis performance but its value may be influenced by various factors. Importantly, false low values can be found in very acute pulmonary edemas. Several tools are available to diagnose the etiology of dyspnea including fast clinical echography with a lung ultrasound, a quick four-cavity exploration and venous ultrasound.

Therapeutic management : The concept of “time-to-therapy” seems to have an impact in AHF management. Oxygen therapy or non-invasive ventilation is recommended as soon as possible. Treatment is represented by vasodilators and diuretics. Every first AHF event must be hospitalized, even without gravity signs and patients with an organ failure should be admitted in the intensive care unit.

Conclusion : The lung ultrasound combined with BNP is a suitable tool for dyspneic patients. The therapeutic issue is based on a shorter “time-to-therapy”. The prognosis improvement of the AHF patient will involve the implementation of an efficient pathway that begins in the prehospital setting.