Risque thromboembolique veineux chez les patients traumatisés d’un membre inférieur nécessitant une immobilisation : vers une approche individualisée

Venous Thromboembolic Risk in Patients with Lower Limb Trauma Requiring Immobilization: Towards an Individualized Approach

¹ Département de médecine d’urgence, centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, F-49100 Angers, France
² Université d’Angers, UMR Inserm 1083, CNRS 6214, F-49000 Angers, France
³ Institut de recherche en santé, environnement et travail (IRSET), UMR Inserm 1085, 9, avenue du Professeur Léon Bernard F-35000 Rennes, France
⁴ Université d’Angers, F-49000 Angers, France
⁵ Service des urgences, cliniques universitaires Saint-Luc, Université Catholique de Louvain, avenue Hippocrate, 110, B-1200 Bruxelles, Belgique

^* e-mail : delphinedouillet@gmail.com

Reçu : 18 Juin 2021
Accepté : 27 Juillet 2021

Résumé

Un traumatisme d’un membre inférieur nécessitant une immobilisation est une situation à risque de développement de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Cependant, les recommandations et les pratiques varient notablement d’un pays à un autre et d’un centre à un autre. Cette revue narrative a pour objectifs de décrire l’épidémiologie, la prévention et les algorithmes de prédiction de la MTEV chez les patients traumatisés d’un membre inférieur nécessitant une immobilisation. L’incidence de la MTEV varie selon les études du fait de la grande hétérogénéité des patients inclus (de l’entorse de cheville à une lésion chirurgicale) et du fait des différents critères d’évaluation utilisés. L’incidence des événements thromboemboliques veineux symptomatiques est estimée à 2,0 % (intervalle de confiance à 95 % : 1,3 à 2,7). L’efficacité de la thromboprophylaxie a été démontrée dans des méta-analyses récentes. Cependant, la confiance à accorder à ces résultats est médiocre, car de nombreux essais présentaient des faiblesses méthodologiques. L’étude la plus importante et la plus récente ne montre pas de bénéfice de la prévention par héparine de bas poids moléculaire sur les événements symptomatiques dans une population non ciblée. Ces résultats suggèrent d’adopter une démarche personnalisée en réservant la prophylaxie aux patients à risque. Plusieurs scores existent pour évaluer le risque thromboembolique individuel. La prise en compte des caractéristiques du patient, du traumatisme et de l’immobilisation permet d’identifier un large sous-groupe de patients chez qui la prévention ne semble pas utile et un sous-groupe de patients à haut risque où la prévention devrait être prescrite, voire renforcée. En conclusion, lors d’un traumatisme d’un membre inférieur nécessitant une immobilisation, l’indication d’une thromboprophylaxie devrait être guidée par l’évaluation individuelle du risque thrombotique.

Abstract

Lower limb trauma requiring immobilization is a situation at risk of developing venous thromboembolic (VTE) disease. However, recommendations and practices vary significantly from country to country and from center to center. The aims of this narrative review are to describe the epidemiology, prevention, and prediction algorithms for venous thromboembolic disease in patients with lower limb trauma requiring immobilization. The incidence of VTE varies between studies due to the great heterogeneity of the patients included (from ankle sprains to major injuries requiring surgery) and due to the heterogeneity of the evaluation criteria (consideration of asymptomatic proximal or distal or only symptomatic thrombosis). The estimated incidence of symptomatic venous thromboembolic events is 2.0% (95% confidence interval: 1.3 to 2.7). The efficacy of thromboprophylaxis has been confirmed in two meta-analyses that included randomized controlled trials. However, these results had to be carefully interpreted because many trials had methodological flaws. The largest and most recent study showed no benefit of low molecular weight heparin prevention on symptomatic events in an unselected population. These results suggest adopting a personalized strategy, keeping prophylaxis for at-risk patients. Several scores are currently being proposed to assess individual thromboembolic risk. Considering the characteristics of the patient, the trauma, and the immobilization, it is possible to identify a large subgroup of patients in whom prevention seems useless and a subgroup of high-risk patients in whom prevention should be prescribed or even reinforced. In conclusion, in the case of lower limb trauma requiring immobilization, the indication for thromboprophylaxis should be guided by the individual assessment of thrombotic risk.