Diagnostic de l’embolie pulmonaire dans le contexte de la grossesse

Diagnosis of Pulmonary Embolism in Pregnant Women

¹ Département de médecine d’urgence, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, F-49100 Angers, France
² Université d’Angers,UMR CNRS 6015-UMR Inserm 1083, institut MITOVASC, 40, rue de Rennes, F-49100 Angers, France
³ Service de médecine d’urgence, cliniques universitaires Saint-Luc, 10, avenue d’Hippocrate, B-1200 Bruxelles, Belgique
⁴ Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), 4, rue Gabrielle-Perret-Gentil, CH-1205 Genève, Suisse
⁵ Faculté de médecine, université de Genève, 1, rue Michel-Servet, CH-1206 Genève, Suisse
⁶ Département de médecine, The Ottawa hospital, 501, Smyth road, Ottawa, ON K1H 8L6, Canada
⁷ Département de médecine, université d’Ottawa, Ottawa Hospital Research Institute, 725, Parkdale avenue, Ottawa, ON K1Y 4E9, Canada

^* e-mail : thomas.moumneh@chu-angers.fr

Reçu : 6 Décembre 2021
Accepté : 17 Janvier 2022

Résumé

Les problématiques posées par la prise en charge de la femme enceinte suspecte d’embolie pulmonaire (EP) aux urgences sont multiples. Les modifications physiologiques au cours de la grossesse majorent les sollicitations médicales pour des tableaux de douleur thoracique, de dyspnée, de malaise… En parallèle, ces manifestations aux cours de la grossesse peuvent se confondre avec les éléments évocateurs d’une EP et interférer sur nos capacités d’appréciation de sa probabilité. Enfin, l’élévation physiologique des D-dimères et le taux d’imageries thoraciques non conclusives complexifient la démarche diagnostique. C’est pourtant dans le contexte de la grossesse qu’il est particulièrement souhaitable de ne pas manquer un diagnostic d’EP, tout en évitant d’exposer inutilement la patiente et son foetus à l’imagerie thoracique. Pour aider dans les prises de décision, deux stratégies ont été validées dans le contexte de la grossesse. La première repose sur le score de Genève, incluant la réalisation d’une échographie de compression proximale chez les patientes à probabilité forte ou ayant un D-dimère supérieur à 500 μg/L. La seconde repose sur l’algorithme YEARS, avec réalisation d’une échographie uniquement chez les patientes ayant des symptômes évocateurs d’une thrombose veineuse des membres inférieurs associée, puis un dosage des D-dimères avec un seuil à 500 ou 1 000 μg/L en fonction de la probabilité clinique. La fiabilité de ces deux stratégies a été démontrée. La première stratégie présente l’avantage de ne reposer que sur des données objectives, et la deuxième de reposer le seuil décisionnel à 1 000 μg/L chez les patientes n’ayant aucun des critères YEARS.

Abstract

The issues raised by the management of suspected pulmonary embolism (PE) in pregnant women in the emergency department are numerous. The physiological changes during pregnancy increase the number of emergency visits for chest pain, dyspnoea, faintness, etc. These manifestations during pregnancy can be identified as suggestive of PE and interfere with our ability to assess its probability. Finally, the physiological elevation of D-dimers and the rate of nonconclusive chest imaging complexify the diagnostic pathway. However, it is in the context of pregnancy that it is especially desirable not to miss a diagnosis of PE, while avoiding unnecessary exposure of the patient and her fetus to chest imaging. To assist in decision making, two strategies have been validated in the context of pregnancy. The first is based on the Geneva score, which includes performing a proximal compression ultrasound in patients with a high probability or with a D-dimer greater than 500 μg/L. The second is based on the YEARS algorithm, with ultrasound performed only in patients with symptoms suggestive of associated lower limb venous thrombosis, followed by D-dimer testing with a threshold of 500 or 1,000 μg/L depending on clinical probability. The safety of these two strategies has been demonstrated. The advantage of the first strategy is that it is based on objective data only, and the second strategy has the advantage of using a decision threshold of 1,000 μg/L in patients without any of the YEARS criteria.